保险公司以未尽到如实告知义务拒绝理赔
案情简介：
原告张某之妻王某系天津市XXX医院职工，该医院自2009年3月开始与天津市XXX保险公司签订保险合同，为医院全体职工投保团体健康险，并一直持续至今。王某2010年查出患有乳腺癌，2011年在单位办理了内退手续，同年向本案保险公司申请理赔医药费，保险公司依照合同约定办理了理赔手续，2012年上半年再次申请理赔医药费，亦得到赔偿。2012年下半年，王某不幸病发去世，张某随即向保险公司申请死亡赔偿金理赔，遭拒。
庭审焦点：
被告保险公司主张有二：1、原告张某之妻王某生前为单位病内退人员，非正常在职状态，不属于在保人群。2、与XX医院签订保险合同时，未将王某患病情况如实告知保险公司。
律师观点：
本案为陈律师亲自办理案件，结合庭审情况，提出以下几点看法：
1、王某生前虽为内退人员，但XX医院仍为其发放工资，仍享有单位的各项福利待遇，应属于正式职工，况且XX医院交纳保费是按照全体员工数额交纳的，其中包含王某，因此王某属于在保人群。
2、投保人虽有如实告知义务，但仅限于对保险人或者其保险业务员提问进行回答，而保险公司举证为投保单，均为表格，且属于格式条款，保险公司未尽到逐条解释说明义务，无权要求投保人进行解释说明。
3、保险公司声称不知王某患病的事实，但王某曾先后两次向保险公司申请理赔，其中申请材料包括药费清单、病历、化验报告单、检查结果等等，保险公司内部设有医疗核赔部门，具备相关的业务知识，足以知悉王某患病的事实，但依然与XX医院每年续订保险合同，可见其已放弃要求投保人如实告知的权利。
判决结果：
天津市河西区人民法院支持了陈律师的看法，同样认为保险公司已知悉王某病情，应当做出理赔，遂判决保险公司支付死亡赔偿金50000元。
案件点评：
保险公司在保险活动中，往往利用专业知识和格式合同的优势，侵害投保人的合法权益，但专业律师往往能从证据中找到案件的突破口，以为当事人争取最大的权益。
2015-12-22 10:22:41 浏览：
本栏目：深圳西乡律师
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